지원기관	청주시서원 정신건강복지센터

응      시      원      서

접수번호

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝) 이미지사진 안됨	성명	한 글		생년월일	. . . (만 세)
		한 자		성 별	남․여
	E-mail
	현주소					집전화
						휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	대 학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	소재지	직 위	담 당 업 무	퇴직사유
	~
	~
	~
	~

※경력사항은 자세히 기재하여 주시기 바랍니다.

자격면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격․면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육․해․공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

기 타	1. 특기 ( ) 2. 취미 ( ) 3. 결혼여부 ( 미혼․기혼 )
	보훈대상여부 : 1. 대상 2. 비대상

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	주소	동거여부

구 분	자 기 소 개
성장과정 및 가족관계
성 격 및 생활신조
업무경력 및 기타활동
지원동기 및 입사후계획ㆍ각오 등

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

년       월       일

지원자  :                     (서명 또는 인)

청주시서원정신건강복지센터장 귀하

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필수항목	성명(한글, 한자), 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소, 증명사진
선택항목	경력사항, 자격보유사항, 병역사항, 보훈사항

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( 위 내용에 동의합니다.   □ 동의함       □ 동의하지 않음 )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20     년       월       일

지원자  성명 :                (인/서명)

청주시서원정신건강복지센터장 귀하